Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de um item cobrado pela clínica à operadora do plano de saúde. Ela pode vir de um erro da clínica, de uma regra do contrato ou de uma discordância técnica. Saber de onde vem muda a forma de reagir.
Causas mais comuns
- Dado incorreto ou incompleto: carteirinha errada, código de procedimento inválido, CID ausente.
- Falta de autorização: procedimento que o plano exige autorizar foi realizado sem senha válida.
- Fora do contrato ou da tabela: item sem preço acordado ou fora do que foi contratado.
- Prazo: envio depois do dia limite definido no contrato.
- Duplicidade: o mesmo item cobrado duas vezes, por origens diferentes.
Prevenir é mais barato que recorrer
Boa parte das glosas por dado incorreto pode ser evitada conferindo a guia antes do envio. Um sistema que valida a guia, aponta o que falta e só deixa entrar em lote o que está sem pendências reduz esse tipo de erro.
Como montar o recurso
- Identifique a glosa no retorno da operadora, por guia e por item.
- Veja o prazo. O contrato define quantos dias a clínica tem para recorrer. Perdeu o prazo, perdeu o direito.
- Reúna a documentação: guia, autorização, registro do atendimento e o que comprova o procedimento.
- Escreva o argumento respondendo ao motivo da glosa, e não a uma versão genérica dele.
- Registre o envio e o protocolo e acompanhe a resposta da operadora.
No módulo de convênios e TISS, o recurso mostra os dias restantes pelo prazo do contrato, e o valor recuperado volta ao título do lote. Opcionalmente, a IA indica se cabe recurso e sugere argumentos, mas quem escreve e envia é a equipe.