O prontuário eletrônico é o registro digital do histórico de saúde e do atendimento de um paciente: queixas, avaliações, diagnósticos, condutas, evolução, prescrições e documentos. Ele substitui (ou complementa) a ficha de papel.
Para que serve
- Reunir o histórico do paciente em um só lugar, acessível à equipe autorizada.
- Dar continuidade ao cuidado entre consultas e entre profissionais.
- Servir de base para a cobrança (procedimentos realizados) e para documentos clínicos.
- Registrar quem fez o quê e quando.
Benefícios práticos
- Menos perda de informação: nada de ficha extraviada ou letra ilegível.
- Mais agilidade: modelos de texto e histórico à mão.
- Cobrança sem retrabalho: procedimentos registrados no atendimento alimentam a conta médica.
- Controle de acesso: cada perfil vê só o necessário.
O que dizem a lei e as normas
A Lei 13.787/2018 trata da digitalização e do uso de sistemas informatizados para guarda, armazenamento e manuseio de prontuários, e prevê prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro. Conselhos profissionais têm normas próprias (o CFM, por exemplo, tem resoluções sobre o tema). Os dados de saúde também são dados pessoais sensíveis pela LGPD, o que exige cuidados específicos.
Como escolher um sistema: 8 perguntas
- O conteúdo assinado é preservado? Mudanças viram adendo ou correção com versão?
- Há salvamento automático?
- Como funciona a assinatura (interna ou com certificado)?
- Há perfis e níveis de sigilo?
- Existe auditoria imutável de acessos e alterações?
- Os anexos são privados e protegidos?
- É possível exportar os dados?
- O prontuário se liga à agenda, ao financeiro e ao faturamento?
Na uClinica, o prontuário e atendimento tem salvamento com versões, adendo e correção com motivo, procedimentos TUSS que alimentam a conta médica e acesso por perfil. A assinatura é interna, com hash e código de conferência, e não substitui certificado ICP-Brasil.